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Hallo Herr Florian Ferdinand,
ihre Unterstützung und Bearbeitung meiner Fragen möchte ich ausdrücklich loben. Ich ha ...
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ZA Stefan Günther, Zahnarzt in Berlin
Als „Kassenzahnarzt“ kann ich meinen Patienten den vollen Umfang der in ihrem Falle notwendigen.... weiterlesen...
Dr. Stephan Ziegler, Zahnarzt in Berlin
Eigentlich sind mir Versicherungen ein Graus. Sie versprechen viel und halten wenig. Diese Erfahrung.... weiterlesen...
Dr. med. dent. Ulrich Munkes, Zahnarzt in Coesfeld
Viele Patienten sind unsicher ob und wenn ja welche Zusatzversicherung sie abschließen sollen. Da .... weiterlesen...
Dr. Rolf Saatjohann, Zahnarzt in Horstmar
Immer wieder fragen Patienten nach, welche Zahnzusatzversicherung empfehlenswert ist. Leider ist die.... weiterlesen...
Guido Schwalm, Zahnarzt in Marburg
Bei der Fülle von privaten Zusatzversicherungen ist es selbst für zahnmedizinisches Fachpersonal n.... weiterlesen...
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Versicherungsfall Kieferorthopädie bereits eingetreten ?
(Frage vom 2011-12-15 22:45:14 - diese Frage wurde 1898 mal gelesen)
Sehr geehrtes hanswaizmann Team,
meine Frage betrifft die Erstattung Kieferorthopädischer Maßnahmen bei Versicherungen wie z.B der Arag oder CSS.
Bisher habe ich es so verstanden das solche Zusatzversicherungen für bereits vorhandene Schäden nicht aufkommen. Da ich jetzt gerne eine solche Versicherung abschließen möchte, hätte ich folgende Frage:
Mein jetziger Zahnarzt hat bisher bei mir gegenüber nie erwähnt das ich eine Zahnfehlstellung habe und folglich auch zu keiner Korrekturmaßnahme geraten. Dieser Zahnarzt betreut mich jetzt seit etwa 12 Jahren. Da meine Zähne meiner Meinung nach aber alles andere als gerade stehen, gehe ich stark davon aus das eine anderer Zahnarzt mir sehr wohl zu einer Maßnahme raten würde. Vielleicht ist mein Zahnarzt in dieser Beziehung ein wenig schlampiger oder nicht so "empfindlich".
Würde eine Zusatzversicherung wie die CSS oder Arag eine Kieferorthopädische Maßnahme bezahlen, wenn der Zahnarzt zwar bestätigt das bis jetzt keine Fehlstellung vorhanden und keine Maßnahme angeraten ist, aber auf beispielsweise Röntenbilder für einen Fachmann zu erkennen ist, das eine Fehlstellung bereits vorhanden war. Also eine Behandlung bisher nur aufgrund der Meinung des jetzigen Arztes nicht ausgeführt wurde.
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meine Frage betrifft die Erstattung Kieferorthopädischer Maßnahmen bei Versicherungen wie z.B der Arag oder CSS.
Bisher habe ich es so verstanden das solche Zusatzversicherungen für bereits vorhandene Schäden nicht aufkommen. Da ich jetzt gerne eine solche Versicherung abschließen möchte, hätte ich folgende Frage:
Mein jetziger Zahnarzt hat bisher bei mir gegenüber nie erwähnt das ich eine Zahnfehlstellung habe und folglich auch zu keiner Korrekturmaßnahme geraten. Dieser Zahnarzt betreut mich jetzt seit etwa 12 Jahren. Da meine Zähne meiner Meinung nach aber alles andere als gerade stehen, gehe ich stark davon aus das eine anderer Zahnarzt mir sehr wohl zu einer Maßnahme raten würde. Vielleicht ist mein Zahnarzt in dieser Beziehung ein wenig schlampiger oder nicht so "empfindlich".
Würde eine Zusatzversicherung wie die CSS oder Arag eine Kieferorthopädische Maßnahme bezahlen, wenn der Zahnarzt zwar bestätigt das bis jetzt keine Fehlstellung vorhanden und keine Maßnahme angeraten ist, aber auf beispielsweise Röntenbilder für einen Fachmann zu erkennen ist, das eine Fehlstellung bereits vorhanden war. Also eine Behandlung bisher nur aufgrund der Meinung des jetzigen Arztes nicht ausgeführt wurde.
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(Antwort vom: 2011-12-16 10:19:51
- schrieb www.hanswaizmann.de )
Sehr geehrte/r Anfrager/in,
nicht alle Zahnzusatzversicherungen leisten auch für (KFO) kieferorthopädische Maßnahmen sowohl bei Kindern als auch bei Erwachsenen. So leisten z.B. CSS ZahnarztPlus oder Signal A/B und Universa dentPrivat generell für KfO Maßnahmen.
Während die CSS, die Universa und Signal sogar für Mehrkosten bei KfO leisten, leistet z.B. die ARAG dafür nicht. KfO Mehrkosten fallen dann an, wenn die gesetzliche Kasse (GKV) die KfO Maßnahme übernimmt, aber höhere Kosten über die Kassenleistung hinaus in Rechnung gestellt werden, was häufig bzw. regelmäßig der Fall ist. Für Erwachsene ist eine KfO-Maßnahme generell keine Kassenleistung. Die Kasse leistet nur in seltenen Ausnahmefällen, die Sie ggf. bei Ihrer Kasse erfragen könnten.
Die Tarife Janitos JA dental plus, DKV/Victoria und Union ZahnPremium leisten nur dann für KFO-Maßnahmen, wenn diese bei Kinder und Jugendlichen durchgeführt werden.
Nun stellt sich die Frage, ob und ggf. wann es sich bei Erwachsenen um eine seitens eines geeigneten Zusatzversicherers erstattungsfähige KfO-Maßnahme handelt.
Wenn jemand nur aus ästhetischen Gründen seine Zähne begradigen lassen wollte, würde das generell keine Zahnzusatzversicherung erstatten.
Der Grund: Es gibt keine Leistung für rein kosmetische Behandlungen, das gilt für alle Krankenversicherungen, GKV und PKV leisten dafür nicht.
Es muss also stets eine medizinische Notwendigkeit vorliegen und es muß sich um eine "behandlungsbedürftige" Zahnfehlstellung handeln.
Für Erwachsene gilt:
Wer hat schon völlig gerade Zähne! Bei den meisten erwachsenen Menschen wird der Zahnarzt keinen KfO-Behandlungsbedarf feststellen.
Klar ist: Ein Erwachsener bei dem bereits vor Vertragsabschluß eine Zahn- oder Kieferfehlstellung vom Zahnarzt diagnostiziert bekommen hat, kriegt natürlich keine Leistung mehr dafür, weil insoweit der Versicherungsfall bereits vor Vertragsabschluss eingetreten und für solche Fälle leistet ja bekanntlich kein Versicherer.
Die Signal z.B. fragt ganz klar nach einer "Zahnfehlstellung" im Antrag. Die muss ein Zahnarzt/KfO-Spezialist erkannt haben und Korrekturmaßnahmen angeraten haben.
Hierbei kommt es nicht selten zu Unstimmigkeiten.
So kommt der Fall vor, dass jemand den Zahnarzt wechselt und der neue Zahnarzt diagnostiziert plötzlich eine Zahn- oder Kieferfehlstellung. Der "Neue" rät plötzlich zu einer KFO-Behandlung, obwohl eine solche bei bisherigen Zahnärzten noch nie zur Debatte stand bzw. keineswegs angeraten war.
Wenn jemandem, der schon länger, z.B. 2 Jahre CSS-zusatzversichert ist, so etwas passiert, bei dem wäre eine plötzlich "überraschend" festgestellte Zahnkorrektur mitversichert.
In diesen Fällen ergibt sich für die Betroffenen allerdings noch eine andere Schwierigkeit:
Man muss in Fällen wie dem eben aufgezeigten aber auch überlegen, warum der oder die vorherigen Zahnärzte die Fehlstellung niemals diagnostiziert hat.
Auch stellt sich die Frage, ob bei einer KFO-Maßnahme für einen Erwachsenen etwaige Nachteile die Vorteile überwiegen könnten.
Wir empfehlen allen Betroffenen sich in derartigen Fällen, die leider vorkommen, in Ihrem eigenen Interesse sicherheitshalber eine "echte" zweite Zahnarztmeinung einzuholen, also einfach noch zu einem anderen Zahnarzt zu gehen oder bei der kassenzahnärztlichen Vereinigung nach der Adresse eines Gutachters für solche Fälle zu fragen.
Sollte eine KFO-Maßnahme aufgrund eines Unfalls erforderlich sein, würde die Kasse leisten, allerdings nur im Rahmen der Regelversorgung. Hier würden die CSS oder die Signal für die Mehrkosten für eine "bessere" Behandlung im Rahmen der Versicherungsbedingungen leisten.
Mit freundlichem Gruß,
Waizmann Online-Beratung (AM)
Sehr geehrte/r Anfrager/in,
nicht alle Zahnzusatzversicherungen leisten auch für (KFO) kieferorthopädische Maßnahmen sowohl bei Kindern als auch bei Erwachsenen. So leisten z.B. CSS ZahnarztPlus oder Signal A/B und Universa dentPrivat generell für KfO Maßnahmen.
Während die CSS, die Universa und Signal sogar für Mehrkosten bei KfO leisten, leistet z.B. die ARAG dafür nicht. KfO Mehrkosten fallen dann an, wenn die gesetzliche Kasse (GKV) die KfO Maßnahme übernimmt, aber höhere Kosten über die Kassenleistung hinaus in Rechnung gestellt werden, was häufig bzw. regelmäßig der Fall ist. Für Erwachsene ist eine KfO-Maßnahme generell keine Kassenleistung. Die Kasse leistet nur in seltenen Ausnahmefällen, die Sie ggf. bei Ihrer Kasse erfragen könnten.
Die Tarife Janitos JA dental plus, DKV/Victoria und Union ZahnPremium leisten nur dann für KFO-Maßnahmen, wenn diese bei Kinder und Jugendlichen durchgeführt werden.
Nun stellt sich die Frage, ob und ggf. wann es sich bei Erwachsenen um eine seitens eines geeigneten Zusatzversicherers erstattungsfähige KfO-Maßnahme handelt.
Wenn jemand nur aus ästhetischen Gründen seine Zähne begradigen lassen wollte, würde das generell keine Zahnzusatzversicherung erstatten.
Der Grund: Es gibt keine Leistung für rein kosmetische Behandlungen, das gilt für alle Krankenversicherungen, GKV und PKV leisten dafür nicht.
Es muss also stets eine medizinische Notwendigkeit vorliegen und es muß sich um eine "behandlungsbedürftige" Zahnfehlstellung handeln.
Für Erwachsene gilt:
Wer hat schon völlig gerade Zähne! Bei den meisten erwachsenen Menschen wird der Zahnarzt keinen KfO-Behandlungsbedarf feststellen.
Klar ist: Ein Erwachsener bei dem bereits vor Vertragsabschluß eine Zahn- oder Kieferfehlstellung vom Zahnarzt diagnostiziert bekommen hat, kriegt natürlich keine Leistung mehr dafür, weil insoweit der Versicherungsfall bereits vor Vertragsabschluss eingetreten und für solche Fälle leistet ja bekanntlich kein Versicherer.
Die Signal z.B. fragt ganz klar nach einer "Zahnfehlstellung" im Antrag. Die muss ein Zahnarzt/KfO-Spezialist erkannt haben und Korrekturmaßnahmen angeraten haben.
Hierbei kommt es nicht selten zu Unstimmigkeiten.
So kommt der Fall vor, dass jemand den Zahnarzt wechselt und der neue Zahnarzt diagnostiziert plötzlich eine Zahn- oder Kieferfehlstellung. Der "Neue" rät plötzlich zu einer KFO-Behandlung, obwohl eine solche bei bisherigen Zahnärzten noch nie zur Debatte stand bzw. keineswegs angeraten war.
Wenn jemandem, der schon länger, z.B. 2 Jahre CSS-zusatzversichert ist, so etwas passiert, bei dem wäre eine plötzlich "überraschend" festgestellte Zahnkorrektur mitversichert.
In diesen Fällen ergibt sich für die Betroffenen allerdings noch eine andere Schwierigkeit:
Man muss in Fällen wie dem eben aufgezeigten aber auch überlegen, warum der oder die vorherigen Zahnärzte die Fehlstellung niemals diagnostiziert hat.
Auch stellt sich die Frage, ob bei einer KFO-Maßnahme für einen Erwachsenen etwaige Nachteile die Vorteile überwiegen könnten.
Wir empfehlen allen Betroffenen sich in derartigen Fällen, die leider vorkommen, in Ihrem eigenen Interesse sicherheitshalber eine "echte" zweite Zahnarztmeinung einzuholen, also einfach noch zu einem anderen Zahnarzt zu gehen oder bei der kassenzahnärztlichen Vereinigung nach der Adresse eines Gutachters für solche Fälle zu fragen.
Sollte eine KFO-Maßnahme aufgrund eines Unfalls erforderlich sein, würde die Kasse leisten, allerdings nur im Rahmen der Regelversorgung. Hier würden die CSS oder die Signal für die Mehrkosten für eine "bessere" Behandlung im Rahmen der Versicherungsbedingungen leisten.
Mit freundlichem Gruß,
Waizmann Online-Beratung (AM)
(Antwort vom: 2011-12-16 11:12:47
)
Sehr geehrtes hanswaizmann Team,
gilt also erst eine vom Zahnarzt ausdrücklich diagnostizierte Fehlstellung incl. angeratener Korrekturmaßnahme als "vorhandene Fehlstellung"?
Sehr geehrtes hanswaizmann Team,
gilt also erst eine vom Zahnarzt ausdrücklich diagnostizierte Fehlstellung incl. angeratener Korrekturmaßnahme als "vorhandene Fehlstellung"?
(Antwort vom: 2011-12-19 09:29:02
- schrieb www.hanswaizmann.de )
Sehr geehrte/r Anfrager/in,
wenn Sie jetzt eine Versicherung abschließen und dann bald darauf eine KFO-Maßnahme starten, wird der Versicherer sicherlich prüfen, ob die Fehlstellung nicht schon vorher bestand. Und wenn dem der Fall ist, wird der Versicherer auch kaum leisten. Eine Fehlstellung besteht nicht erst, wenn der Zahnarzt diese ausdrücklich diagnostiziert hat und auch festgestellt hat, dass diese behandelt werden müsste.
Wenn Sie jetzt einen Tarif abschließen, der auch für KFO-Behandlungen bei Erwachsenen leistet und dann einige Jahre versichert sind und dann sollte der Zahnarzt irgendwann eine neue eingetretene Situation entdecken, die eine KFO-Behandlung medizinisch notwendig macht, wäre das grundsätzlich mitversichert.
Mit freundlichem Gruß,
Waizmann Online-Beratung (AM)
Sehr geehrte/r Anfrager/in,
wenn Sie jetzt eine Versicherung abschließen und dann bald darauf eine KFO-Maßnahme starten, wird der Versicherer sicherlich prüfen, ob die Fehlstellung nicht schon vorher bestand. Und wenn dem der Fall ist, wird der Versicherer auch kaum leisten. Eine Fehlstellung besteht nicht erst, wenn der Zahnarzt diese ausdrücklich diagnostiziert hat und auch festgestellt hat, dass diese behandelt werden müsste.
Wenn Sie jetzt einen Tarif abschließen, der auch für KFO-Behandlungen bei Erwachsenen leistet und dann einige Jahre versichert sind und dann sollte der Zahnarzt irgendwann eine neue eingetretene Situation entdecken, die eine KFO-Behandlung medizinisch notwendig macht, wäre das grundsätzlich mitversichert.
Mit freundlichem Gruß,
Waizmann Online-Beratung (AM)
(Antwort vom: 2011-12-20 18:46:52
)
@Waizmann Online Beratung:
Ihre Informationen sind versicherungsrechtlich nicht korrekt. Falls der Versicherungsfall vor Vertragsschluss nicht eingetreten ist der VR grundsätzlich leistungspflichtig. Um den Leistungsfall zu prüfen steht dem VR selbstverständlich ein Prüfungsrecht der Angaben des VN und der Heilbehandler zu. Wenn jedoch sich zweifelsfrei ergibt, dass der Versicherungsfall nicht eingetreten ist, ist der VR in der Leistungspflicht. Eine spätere Feststellung eines Gutachters des VR das der Versicherungsfall bereits vor Vertragsschluss eingetreten ist, würde dem Sinn und Zweck des Versicherungswesen nicht gerecht. Schließlich kann der medizinische Laie nicht beurteilen, wann z.B. eine Zahnfehlstellung vorliegt und ob überhaupt eine medizinische Notwendigkeit für eine Heilbehandlung erforderlich ist. Das würde ja heißen, dass jemand der vor 5 Jahren z.B. ein nicht erkanntes Herzleiden hatte und nun einen Herzinfarkt hat kein Versicherungsschutz hat, weil die Versicherung durch ein Gutachten eine chronische Veranlagung bei dem VN feststellte, die er schon seit Jahren unerkannt hat und sich erst jetzt äußert. Deshalb hat es seinen Sinn und Zweck, dass den Versicherungsfall der Heilbehandler feststellt und nicht nachträglich die Versicherung. Es sei denn, dass der VN positive Kenntnis oder besser gesagt arglistige Unkenntnis über den Eintritt des Versicherungsfalles hatte. Da müsste sich bei einer Fehlstellung um schon eine offentsichtliche handeln. Nichtsdestotrotz ist ein gerichtlicher Nachweis von arglist mit der schwierigster Beweis in einem Erkenntnisverfahren.
Mich wundert es nicht das Waizmann & Co. unrichtige oder halbgare Informationen an die Interessenten geben, da ausländische Versicherer, wie z.B. die CSS Versicherung AG hohe Provisionen an die Vermittler zahlen, weil es für einen deutschen Versicherungsvermittler schwierig ist ein ausländisches Versicherungsunternehmen dem deutschen Versicherungskunden schmackhaft zu machen.
Da es für alle (Versicherung, Vermittler) ein einträgliches Geschäft ist, wäre es fatal anzunehmen, dass der Vermittler auf der Seite des Kunden steht. Wenn der Vermittler die Wahrheit sagen würde, dann würde er die Hand beißen, die ihn füttert. Und wer macht das schon.
@Waizmann Online Beratung:
Ihre Informationen sind versicherungsrechtlich nicht korrekt. Falls der Versicherungsfall vor Vertragsschluss nicht eingetreten ist der VR grundsätzlich leistungspflichtig. Um den Leistungsfall zu prüfen steht dem VR selbstverständlich ein Prüfungsrecht der Angaben des VN und der Heilbehandler zu. Wenn jedoch sich zweifelsfrei ergibt, dass der Versicherungsfall nicht eingetreten ist, ist der VR in der Leistungspflicht. Eine spätere Feststellung eines Gutachters des VR das der Versicherungsfall bereits vor Vertragsschluss eingetreten ist, würde dem Sinn und Zweck des Versicherungswesen nicht gerecht. Schließlich kann der medizinische Laie nicht beurteilen, wann z.B. eine Zahnfehlstellung vorliegt und ob überhaupt eine medizinische Notwendigkeit für eine Heilbehandlung erforderlich ist. Das würde ja heißen, dass jemand der vor 5 Jahren z.B. ein nicht erkanntes Herzleiden hatte und nun einen Herzinfarkt hat kein Versicherungsschutz hat, weil die Versicherung durch ein Gutachten eine chronische Veranlagung bei dem VN feststellte, die er schon seit Jahren unerkannt hat und sich erst jetzt äußert. Deshalb hat es seinen Sinn und Zweck, dass den Versicherungsfall der Heilbehandler feststellt und nicht nachträglich die Versicherung. Es sei denn, dass der VN positive Kenntnis oder besser gesagt arglistige Unkenntnis über den Eintritt des Versicherungsfalles hatte. Da müsste sich bei einer Fehlstellung um schon eine offentsichtliche handeln. Nichtsdestotrotz ist ein gerichtlicher Nachweis von arglist mit der schwierigster Beweis in einem Erkenntnisverfahren.
Mich wundert es nicht das Waizmann & Co. unrichtige oder halbgare Informationen an die Interessenten geben, da ausländische Versicherer, wie z.B. die CSS Versicherung AG hohe Provisionen an die Vermittler zahlen, weil es für einen deutschen Versicherungsvermittler schwierig ist ein ausländisches Versicherungsunternehmen dem deutschen Versicherungskunden schmackhaft zu machen.
Da es für alle (Versicherung, Vermittler) ein einträgliches Geschäft ist, wäre es fatal anzunehmen, dass der Vermittler auf der Seite des Kunden steht. Wenn der Vermittler die Wahrheit sagen würde, dann würde er die Hand beißen, die ihn füttert. Und wer macht das schon.